Se les llama “muelas del juicio” debido a que su erupción en boca coincide con el momento en que uno comienza a ser responsable de sus actos.
Dentro de las patologías asociadas a trastornos de la erupción de las piezas dentales, encontramos algunas asociadas frecuentemente a los terceros molares. Las patologías asociadas a éste van desde una pieza semi-incluida hasta su inclusión completa, originando algunas veces procesos infecciosos agudos, que son el motivo de consulta principal de nuestros pacientes.
Los terceros molares son órganos dentarios vestigiales, ausentes entre el 5-30% de las veces. Donde solo el 20% erupciona en posición correcta.
Para evaluar el grado de inclusión del tercer molar radiográficamente se utiliza entre otras la clasificación de Pell y Gregor,. Ésta clasificación divide en sentido anteroposterior el espacio del tercer molar en 3 clases y en sentido vertical mide su erupción en 3 posiciones.
Esta clasificación tiene utilidad al pronosticar posiciones anómalas y para planificar el tratamiento quirúrgico.
Algunas causas de la inclusión de los terceros molares es por la retención que tienen por distal del segundo molar. A estos molares se les llama impactados y su prevalencia va entre el 17% al 65% de los casos. Para ello se evalúa el grado de angulación que tienen en relación al segundo molar.
Winter clasifica la angulación del tercer molar de la siguiente forma:
Las molestias a las cuales se enfrentará son parte de la respuesta normal y esperable de su organismo y no constituyen una complicación. Ellas son:
Como anteriormente se mencionó hay procesos infecciosos agudos relacionados a trastornos de la erupción del tercer molar y que muchas veces son una indicación de extracción de éstos.
La principal patología asociada a terceros molares parcialmente erupcionados es la pericoronaritis.
Pericoronaritis: es una inflamación e infección del capuchón pericoronario de una pieza parcialmente erupcionada que se encuentra sobre la pieza al momento de la erupción. Al contactar la pieza con el medio bucal, se forma un nicho de crecimiento bacteriano en el espacio de esta pieza dentaria donde se acumulará detritus, y además para el paciente es difícil mantener higiene en esa zona. Esta mucosa está siendo constantemente traumatizada en la mayoría de los casos por la pieza superior. Radiográficamente se ve que el tamaño de la pieza es mayor que el disponible en la arcada. Más frecuente en terceros molares inferiores y entre los 16- 30 años (18 y 21 años lo mas común).
Puede presentarse en 3 subtipos:
Luego de anestesiar correctamente tanto maxilar y mandíbula. Se con el debridamiento o separación del ligamento periodontal que rodea la corona del diente.
Posteriormente se comienza con la luxación de la pieza dentaria, con fórceps o elevadores. Se recomienda el uso de fórceps en bayoneta por la posición y la dificultad de acceso.
Tercer molares superiores incluidos.
Luego de anestesiar correctamente al paciente.
Se procede a realiza una incisión que en maxilar superior va desde la línea media de la tuberosidad continuando por el surco gingival del segundo molar hasta la base mesial de la papila del mismo, donde se realiza una descarga oblicua hacia mesial.
Se levanta posteriormente un colgajo de espesor total (mucoperióstico). Posteriormente se realiza una osteotomía (eliminación de hueso) con el fin de descubrir la corona del tercer molar para obtener un espacio donde colocar el elevador que lo luxará, ésta osteotomía debe ser realizada con una fresa redonda y con abundante irrigación.
Al ser el maxilar un hueso esponjoso rara vez se indica la odontosección. Finalmente se reposiciona el colgajo y se sutura.
Terceros molares inferiores incluidos
La técnica es básica para todos los molares inferiores, existiendo diferencias en la osteotomía y la odontosección.
Se procede a anestesiar correctamente los nervios bucal, lingual y dentario inferior, se recomienda utilizar técnica de Spix Indirecta.
Se comienza con una incisión en el borde anterior de la rama ascendente mandibular hasta el ángulo distovestibular del segundo molar continuando por el surco gingival del mismo diente. Se puede realizar una descarga por vestibular oblicual mesial al segundo molar.
Luego de levantar el colgajo de espesor total (mucoperióstico) se comienza la osteotomía con abundante irrigación, retirando el hueso que hay por oclusal, distal y vestibular que circunda al tercer molar.
La mínima eliminación de hueso por mesial permite introducir el elevador y luxar el diente, asimismo al eliminar tejido óseo por distal permite la salida del diente en esa dirección.
A menudo es recomendable la odontosección de los terceros molares cuando su angulación es muy marcada.
Una vez finalizada la cirugía se procede a hacer acondicionamiento del lecho quirúrgico con el fin de eliminar algún posible saco pericoronario o granulomas marginales.