Introducción
La hemostasia se define, de forma amplia, como “el mecanismo de defensa del organismo que tiene por objeto evitar la hemorragia (o detenerla si se ha producido), mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulación sanguínea cuando se ha obstruido un vaso”. (1)
La hemostasia en individuos sanos involucra interacciones entre 4 sistemas biológicos: la pared de los vasos sanguíneos, las plaquetas sanguíneas, los sistemas de coagulación de la sangre y el sistema fibrinolitico.
Etapas de la hemostasis
Son 4 fases que se interrelacionan:
- Vasoconstricción local
- Formación del trombo plaquetario: Adhesión y agregación.
- Formación del trombo de fibrina: Coagulación
- Disolución del coágulo: Fibrinólisis
Coagulación
La coagulación es una fase de la hemostasia que tiene como finalidad la transformación del fibrinógeno en fibrina, una proteína insoluble que formará mallas dotando de estabilidad y resistencia al agregado. (1)
Esta transformación tiene lugar a través de la activación secuencial en “cascada” de una serie de factores plasmáticos habitualmente inactivos en la circulación. Lo hace a través de dos vías: la intrínseca, en la que todos los factores implicados se encuentran en el torrente circulatorio, y la extrínseca, que se activa por un factor tisular.
La cirugía oral induce cambios de fibrinólisis en el ambiente bucal. La actividad fibrinolítica de la saliva, que es reducida inicialmente por la presencia de inhibidores de fibrinólisis originarios de la sangre y exudados, pero cuando el sangrado y exudación disminuyen, la actividad fibrinolitica de la saliva se incrementa. (1)
En condiciones fisiológicas, en la cavidad oral está presente plasminogeno y activadores del plasminogeno secretados a la saliva desde las células epiteliales y fluido gingival crevicular. Más, luego de la cirugía, la fibrinólisis es gatillada. (1)
Alteraciones en la hemostasia en pacientes que consumen anticoagulantes
Algunos pacientes tienen la tendencia de sangrar excesivamente luego de un trauma. La cirugía oral se hace con el mayor cuidado de la salud de los tejidos de la cavidad oral en pacientes con tendencia a sangrar, pero, incluso bloqueos anestésicos con inyecciones también pueden ser causa de hemorragias en espacios anatómicos faciales y del cuello.
Existe una gran cantidad de pacientes que, debido a patologías sistémicas, como afecciones cardiacas, fibrilación auricular, enfermedades cardiacas isquemiantes, valvulopatías, portadores de prótesis valvular cardiaca, infartos al miocardio, trombosis venosas profundas, embolismos pulmonares, accidentes vasculares cerebrales, etc.; se ven en la obligación de estar bajo tratamiento con fármacos anticoagulantes orales (TACO), los que obviamente alteran la hemostasia normal, lo que afecta la evolución normal del acto quirúrgico, ya sea en su intraoperatorio como en su postoperatorio, por lo que se debe estar capacitado para tomar decisiones que lleven a un tratamiento exitoso y seguro (2).
Se ha discutido mucho sobre el protocolo que se debe implementar en los pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales, la problemática surge debido a que, en el pasado, se ha sugerido interrumpir el TAC oral dos o más días antes del procedimiento quirúrgico oral (específicamente extracciones dentales) y reanudarlo el mismo día de la extracción (3).
Protocolos de manejo de pacientes con TACO:
Autores como Hirsh y cols. han sugerido distintas alternativas para manejar enfermos bajo TACO que requieren cirugía (4):
1.- Cambios en la intensidad anticoagulante: reduciendo o suspendiendo la dosis anticoagulante por un periodo variable (desde 2 a 6 días) antes de la cirugía.
2.- No hacer cambios en la anticoagulación: y continuar con la terapia anticoagulante; considerando el uso de medidas locales para el control del sangramiento.
3.- Sustituir el anticoagulante oral por Heparina convencional (HNF): procedimiento que requiere hospitalización junto con monitorización del tratamiento anticoagulante.
4.- Sustituir el anticoagulante oral por Heparina de bajo peso molecular (HBPM).
En relación con la suspensión de la terapia anticoagulante oral:
Esta tendencia terapéutica conlleva un riesgo para el paciente, en relación a la posibilidad de que ocurra un evento Tromboembólico. Existe riesgo al suspender los anticoagulantes en pacientes que tienen una predisposición a sufrir algún evento tromboembólico no sólo por la suspensión en sí, sino que por la eventual presencia de un periodo de hipercoagubilidad que aparecería una vez que ha cesado su ingesta y que podría durar alrededor de 7 días (1, 5).
Además, la ciencia ha demostrado, en casos de procedimientos dentales de rutina, incluyendo extracciones dentales sin colgajos, el riesgo de que un paciente con TACO sufra un evento Tromboembólico fatal en caso de suspender su tratamiento, es de tres a cinco veces mayor que el riesgo existente de hemorragia postoperatorio (al no suspender el TAC oral) que no pueda ser controlado con medios hemostáticos locales (2, 5).
En relación con la NO suspensión de la terapia anticoagulante oral:
En el último tiempo se ha confirmado con éxito la terapéutica alternativa de no suspender el TACO, evaluando el tiempo de protrombina (dentro de rangos de seguridad), y luego de la extracción, aplicar en el lecho quirúrgico medios hemostáticos locales; señalando la necesidad de proceder con las extracciones dentro de determinados tiempos de protrombina o Internacional Normalized Ratio (INR) (1, 2).
La mayoría de los autores han postulado que no es necesario variar las dosis del anticoagulante para realizar exodoncias, cuando el INR es menor de 4,0. La evidencia recopilada en los últimos años, ha sugerido que las exodoncias pueden llevarse a cabo sin necesidad de interrumpir o disminuir el TACO, si se pone un especial énfasis en la hemostasia local (1, 2, 3, 6, 7).
Causas de hemorragias post extracción en pacientes bajo TACO:
La probabilidad de complicaciones por hemorragias aumenta en forma directa en función del nivel de anticoagulación. Mientras las complicaciones pueden ocurrir durante la cirugía e inmediatamente después, éstas normalmente suceden después (esto es uno a cinco días después de la cirugía) (8). Esto concuerda con el artículo publicado en el 2006 en Chile, el cual informó que de 120 extracciones un 2,5% presentó hemorragia tardía (9).
La mayoría de las hemorragias post extracción se producen por causas diferentes al uso de anticoagulantes orales (1), como:
- Trauma operatorio excesivo, particularmente en tejidos blandos
- Mal cumplimiento en las instrucciones postoperatorias
- Interferencia en el alveolo o sitio operatorio, como succión y empuje con la lengua, presencia de plasminogeno y activadores del plasminogeno en la saliva causan fibrinólisis
- Inflamación en el sitio de la extracción u operación, con resultante fibrinólisis
- Uso inapropiado de analgésicos como aspirina y otros AINES que interfieren en la función plaquetaria, tendiendo al sangrado.
- Hipertensión arterial no controlada.
Estudio básico sobre la función hemostática: (10)
Recuento plaquetario.
Se considera trombopenia la disminución del número de plaquetas por debajo de unas 100.000/μL. (Valores analíticos normales: Plaquetas: 150.000-300.000/mm).
Tiempo de hemorragia (TH).
Tiempo que tarda en cohibirse la hemorragia producida por una pequeña herida cutánea. Mide la actividad de la hemostasia primaria, es decir, de la fase vascular y plaquetaria, 1ª y 2ª fases de la hemostasia. Las causas más frecuentes de su alteración son la trombopenia y la enfermedad de Von Willebrand. Normalmente, su empleo queda restringido a laboratorios de hematología.
Tiempo de protrombina (TP),
Es un indicador de actividad de la vía extrínseca de la coagulación. Sirve para el control de la anticoagulación oral (mide la actividad del f. VII, uno de los vit. K dependientes, el que tiene la vida media más corta y el primero que se agota).
Desde 1983 se viene empleando el INR (International Normalized Ratio) que es la proporción entre el TP del paciente y un TP control, estandarizado y corregido para cada lote de reactivos utilizados, lo que permite comparar el resultado entre los distintos laboratorios (11).
Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT).
Mide la actividad de la vía extrínseca. Nos sirve para monitorizar el tratamiento con heparina.
Tiempo de trombina.
Mide la actividad del fibrinógeno. Explora la formación de fibrina.
INR
El principal examen indicado actualmente para controlar a los pacientes bajo TACO es el INR (“international normalized ratio”). En términos sencillos, el INR corresponde a cuántas veces está aumentado el tiempo de protrombina del paciente en relación a lo normal. El INR es fundamental en el control seriado y manejo de los pacientes en TACO (11).
Tipos de procedimientos & Riesgo de hemorragia
En general, los pacientes bajo TACO, se mantienen anticoagulados dentro de algún rango del INR según sea la indicación de la terapia con estos medicamentos. Así pues, para indicaciones tales como; profilaxis / tratamiento de trombosis venosa; tratamiento de embolismo pulmonar, prevención de embolismo sistémica, infarto agudo al miocardio, enfermedad valvular cardiaca, entre otros, se recomienda un rango terapéutico “óptimo” de INR entre 2.0 – 3.0. Sólo para las válvulas protésicas cardiacas se recomienda un rango de INR entre 2.5 – 3.5 (4).
Por lo tanto, se puede concluir que la mayoría de los pacientes debiera estar en un rango de INR entre 2.0 – 3.0, y con INR de 3.5 como máximo los que sean portadores de prótesis valvulares cardiacas, INR mayores de 3.5 caen fuera del rango “terapéutico” del tratamiento con anticoagulantes orales, por lo que pudiera ser recomendable ajustar la dosis del anticoagulante.
En el manejo de pacientes bajo terapia anticoagulante vía oral, ciertamente se debe tomar en consideración el tipo de procedimiento, valores del INR, presencia de factores de riesgo y un buen juicio clínico de estos datos. La gran mayoría de los reportes en la literatura indican que muchos de los tratamientos dentales pueden ser realizados de modo ambulatorio en pacientes que reciben TACO de acuerdo a su condición y estado (12,13).
Para evaluar el riesgo de hemorragia se clasifica el INR en seis rangos que asocian el incremento del riesgo de hemorragia con el aumento del nivel de anticoagulación. Dos niveles de INR son subóptimos (< 1.5 y 1.5 a < 2.0), los que normalmente se logran solo después de que la terapia anticoagulante es reducida. Tres niveles se consideran óptimos (2.0 a < 2.5, 2.5 a 3.0, >3.0 a 3.5), los dos primeros niveles son los recomendados para la mayoría de las indicaciones de TACO, el nivel de INR más elevado – nivel de normalidad máximo – es recomendado sólo en pacientes portadores de prótesis valvular coronaria. El último nivel (> 3.5) excede el rango actualmente recomendado.
Los tratamientos dentales están divididos en categorías detalladas según el patrón propuesto por Sonis et col (14). Esta categorización reconoce el aumento potencial de hemorragia con el incremento de la invasividad del procedimiento dental.
Procedimientos de bajo riesgo de hemorragia en función del rango de INR
No requieren cambios en la TAC oral (15)
Procedimientos de moderado riesgo de hemorragia en función del rango de INR
Indican suspensión del fármaco 2 días antes del procedimiento y verificación del INR el día del procedimiento.
Dentro de los protocolos propuestos para el manejo de pacientes bajo TAC oral, el más usado en Chile es la suspensión del anticoagulante oral 24 a 36 horas antes de la cirugía. Mediante la suspensión de la TACO se busca normalizar los valores del tiempo de protrombina y de la Constante Internacional de Normalización (INR) del paciente al momento de la intervención (16).
Procedimientos dentales de alto riesgo de hemorragia en función del rango de INR
Siguen protocolos específicos fuertemente recomendados.
Consideraciones odontológicas para pacientes bajo TACO (1)
- Cuidados dentales preventivos son especialmente importantes para minimizar la necesidad de una intervención quirúrgica.
- Pueden presentarse condiciones sistémicas que agraven la tendencia al sangrado. Tales condiciones incluyen un amplio rango de enfermedades, incluyendo coagulopatías, trombocitopenias, desordenes vasculares como el síndrome Ehnlers-Danlos, enfermedades hepáticas, enfermedades renales, infección con HIV.
- Fármacos que causen incremento en la tendencia al sangrado, como aspirina y otros AINES, deben ser evitados.
- Cualquier intervención quirúrgica puede tener complicaciones, por lo que otras alternativas, como la endodoncia, deben ser consideradas.
- Si es posible evitar otras intervenciones, incluyendo inyecciones de bloqueos anestésicos regionales o locales, pueden sangrar hacia espacios faciales del cuello y obstruir la vía aérea; inyecciones intraligamentarias o transpapilares son más seguras.
Tabla II. Medicamentos que puede incrementar el sangrado, ya sea por un daño a nivel plaquetario o interferir en su función. (1)
En general los fármacos más utilizados en Chile para la terapia anticoagulante oral son el Neosintron (acenocumarol ) y el Coumadin (warfarina), medicamentos que resultan indicados en el tratamiento ambulatorio de estos pacientes ya que impiden la formación de trombos en las paredes vasculares y presentan una prolongada vida media (48 horas) (16).
Algoritmo de tratamiento de pacientes bajo TACO (1, 8, 16,)
- Identificar al paciente que está recibiendo tratamiento con anticoagulantes
- Realizar una cuidadosa historia clínica que incluya:
- Condición sistémica de base (necesidad de profilaxis antibiótica)
- Presencia de factores de riesgo de hemorragia
- Experiencias previas de hemorragia en procedimientos similares
- Hábitos (alcohol, tabaco, etc.)
- Condición mental, evaluar la capacidad para seguir indicaciones, ya que muchos de estos enfermos presentan problemas neurológicos asociados lo que puede complicar el postoperatorio.
- En el examen oral se debe determinar:
- Grado de urgencia en la planificación del procedimiento quirúrgico
- Condición gingival
- Solicitar los siguientes exámenes complementarios
- Interconsulta al médico tratante.
- INR – Tiempo de protrombina.
- Tiempo de sangría.
- Decidir en conjunto con médico tratante el protocolo a utilizar con relación a la suspensión, alteración o continuación de la terapia; considerando los siguientes factores:
- Resultado de la historia
- Resultado de la examinación oral
- Resultado de exámenes complementarios
- Consideraciones logísticas como: distancia a un servicio de urgencia, equipamiento médico, movilidad del paciente.
- Referir siempre al servicio de urgencia en presencia de una de las siguientes condiciones:
- INR > 3,5
- Necesidad de más que un procedimiento quirúrgico simple
- Presencia de riesgos de hemorragia adicionales o dificultades logísticas
- Proceder con la cirugía sin toma de INR, cuando:
- La necesidad de cirugía no puede ser pospuesta
- Historia de INR estable sobre 2,5
- Valor INR previo obtenido dentro de la semana anterior.
Recomendaciones quirúrgicas de pacientes con TACO (1, 10, 16)
- Idealmente atenderlos durante las primeras horas del día con el fin de poder tratar cualquier complicación existente durante el día.
- Idealmente atenderlos a comienzo de semana, para evitar problemas de falta de personal el fin de semana.
- Realizar punciones anestésicas cuidadosas y evitar técnicas tronculares que pudiesen producir hematomas profundos, especialmente aquellas que pudiesen comprometer la vía aérea. Es recomendable en estos casos intentar con técnicas infiltrativas o alternativas y posterior a la punción realizar compresión digital.
- Uso de Clorhidrato de Mepivacaína, solución inyectable, al 2% (20mg/L) con Levonordefrina al 1:20000 o Clorhidrato de Mepivacaína, solución inyectable, al 3% (30mg/L), como anestésico, según sea la indicación del caso.
- Realizar una cirugía atraumática.
- En caso de exodoncias debemos ser especialmente parcos en la osteotomía. Ante la realización de colgajos mucoperiósticos, se procurará ser lo más atraumático posible, evitando disecar planos por los que el hematoma podrá abrirse camino hasta llegar a comprimir la vía aérea. El curetaje meticuloso de la cavidad es fundamental para evitar infecciones secundarias (causa importante de sangrado postquirúrgico). En cuanto a las suturas, son preferibles las reabsorbibles, del tipo del polyglactin 910 (Vicryl).
- Excelente control de hemostasia intraoperatoria
- Medios tópicos para conseguir la hemostasia secundaria: esponjas de gelatina, trombina, colágeno (sintético o porcino), cianoacrilato, oxicelulosa (Surgicel). La oxicelulosa empapada en ácido tranexámico se ha mostrado especialmente útil.
Recomendaciones post quirúrgicas de pacientes con TACO (1, 10, 16)
- Rigurosas indicaciones postoperatorias.
- Entregar al paciente un teléfono al cual acudir en caso de hemorragia.
- El paciente estará advertido que, ante la aparición o sospecha de hematoma (disfagia creciente, aumento de tumefacción intraoral, dificultad respiratoria, etc.) o ante un sangrado no controlable con medidas locales de presión (mordiendo una gasa durante 30 minutos), debe llamar al teléfono de emergencia que se le ha facilitado o acudir, en su defecto a un servicio de urgencia.
- El cirujano, en casos de sangrado, debe limpiar bien de coágulos la zona con suero caliente. Tras identificar el punto sangrante, se puede administrar una inyección de anestésico local con epinefrina; Una gasa empapada en ácido tranexámico puede aplicarse de forma compresiva sobre la herida durante 10-15 min. y si persiste el sangrado, se puede dar algún punto hemostático.
- Se prescribirá dieta líquida y fría durante las primeras 24-48 horas.
- Los enjuagues con un antifibrinolítico durante 7-10 días son altamente recomendables. El mejor conocido es el ácido tranexámico al 4.8-5% (Amchafibrin), cuatro enjuagues al día de 10 ml. durante 2 minutos.
- En cuanto a la analgesia utilizaremos paracetamol. No indicaremos fármacos de alta unión a proteínas plasmáticas, en especial AINES, que puedan desplazar a los anticoagulantes orales aumentando de los riesgos de episodios hemorrágicos. En este sentido, los inhibidores selectivos de la COX II han demostrado una menor interferencia plaquetaria.
- Controles postoperatorios seriados y rigurosos.
Conclusiones:
El paciente que tiene su hemostasia alterada demanda al dentista tratante un “oficio” cuidadoso, sin embargo, para aquello el dentista debe darle énfasis al “saber hacer”, cualidad que hace la diferencia de un profesional. Por lo tanto, el odontólogo para estos pacientes, debe primero, manejar el fundamento, luego tomar una resolución y realizar esa resolución de una forma eficaz a través de una acción eficaz.
Ninguna recomendación es aplicable si se omite el contexto puntual y el juicio del profesional, sin embargo, lo cierto es que hoy en día la tendencia es a no suspender la terapia anticoagulante, la valoración del riesgo hemorrágico depende más del valor del INR que del esquema terapéutico anticoagulante, y la mayoría de estos pacientes se debieran manejar en rangos entre 2.0 y 3.0 de INR (excepto en prótesis valvulares cardiacas), donde varios de los procedimientos cotidianos del dentista general caen en tratamientos de bajo riesgo.
Es así que en el tratamiento de estos pacientes, y como debiera ser en general, se debe extremar la técnica quirúrgica con las medidas locales necesarias amparadas en el tratamiento multidisciplinario del paciente.
Referencias Bibliográficas:
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(2) Alexander R, Ferretti A, Sorensen J. Stop the nonsense not the anticoagulants: a matter of life and death. NY State Dent J 2002;68(9):24-26.
(3) Wahl JM. Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. JADA 2000;131:77-81.
(4) Hirsh J., Dalen J.E., Deykin D. y col. Oral Anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range Chest 1992;102:312-326
(5) Campbell J.H, Alvarado F. y Murria R.A. Anticoagulation and Minor Oral Surgery: Should the Anticoagulation Regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg, 2000;58:131-136
(6) Beirne R. y Koehler J. Surgical Management of Patients on Warfarin Sodium J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1115-1118
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(8) WW Herman, JL Konzelman, Jr and SH Sutley. Current perspectives on dental patients receiving coumarin anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 1997;128;327-335
(9) Sebastián Espinoza y cols. Extracciones Dentales en Pacientes Sometidos a Anticoagulación Oral. Experiencia sin su Suspensión. Revista Dental de Chile 2006; 97 (2): 7-10
(10) Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, Capítulo 8 Cirugía oral en pacientes con trastornos de la hemostasia.
(11) Steinberg MJ, Moores JF III. Use of INR to assess degree of anticoagulation in patients who have dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:175-7.
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